日前，北京市醫(yī)保局、市財(cái)政局聯(lián)合發(fā)布《北京市違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施細(xì)則》。

　　哪些行為可以舉報(bào)

　　《實(shí)施細(xì)則》把所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為都納入了獎(jiǎng)勵(lì)范圍，包括以下幾種情況：

　　? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位虛報(bào)、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的;

　　? 參保個(gè)人偽造、變?cè)臁①I賣、出租、出借或者以其他方式非法使用醫(yī)保卡、醫(yī)保憑證、醫(yī)保資料的;

　　? 參保個(gè)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位串通，虛報(bào)、騙取、挪用、截留、拖欠或者以其他方式違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的;

　　? 其他違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。

　　舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)怎么算

　　《實(shí)施細(xì)則》根據(jù)舉報(bào)事項(xiàng)涉及的應(yīng)當(dāng)追回的醫(yī)保基金損失金額，分為單位和個(gè)人兩種情況，按照不同的比例給予獎(jiǎng)勵(lì)，具體如下：

　　?
對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保單位造成基金損失的舉報(bào)，案值50萬(wàn)元以下(含50萬(wàn)元)，按照案值2%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元的，給予500元獎(jiǎng)勵(lì);案值50萬(wàn)元以上的，按照案值的4%給予獎(jiǎng)勵(lì)。

　　?
對(duì)參保個(gè)人造成醫(yī)保基金損失的舉報(bào)，案值1萬(wàn)元以下(含1萬(wàn)元)，按照案值10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，按此計(jì)算不足500元，給予500元獎(jiǎng)勵(lì)。案值1萬(wàn)元以上的，按照案值的10%給予獎(jiǎng)勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再增加獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)500元。

　　?
每起案件的舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)最高不超過(guò)20萬(wàn)元，最低不少于500元。如果同一案件有多人舉報(bào)，按照舉報(bào)時(shí)間的先后順序，先到先得，只給予第一位舉報(bào)人獎(jiǎng)勵(lì)。

　　如何進(jìn)行舉報(bào)

　　如果你發(fā)現(xiàn)了違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，你可以通過(guò)以下幾種方式進(jìn)行舉報(bào)：

　　? 撥打北京市醫(yī)療保障局舉報(bào)電話：12333;

　　? 登錄北京市醫(yī)療保障局網(wǎng)站，點(diǎn)擊“醫(yī)保監(jiān)督”欄目下的“醫(yī)保舉報(bào)”;

　　? 發(fā)送郵件至bjybcb@bjyl.gov.cn;

　　? 親自或者委托他人到北京市醫(yī)療保障局或者各區(qū)醫(yī)療保障局進(jìn)行舉報(bào)。

　　溫馨提示

　　舉報(bào)人接到獎(jiǎng)勵(lì)通知之日起2個(gè)月內(nèi)，憑本人有效身份證明領(lǐng)取獎(jiǎng)勵(lì)，辦理手續(xù)時(shí)應(yīng)當(dāng)提供能夠辨別其身份的有效證明、銀行賬號(hào)信息等。如委托他人代領(lǐng)，受托人須同時(shí)持有舉報(bào)人授權(quán)委托書、舉報(bào)人和受托人有效身份證明。如舉報(bào)人逾期未辦理，視為自動(dòng)放棄。

　　以下幾種情形醫(yī)保不予報(bào)銷一起來(lái)看看吧↓↓↓

　　六種情況

　　1、境外就醫(yī)不報(bào)

　　境外就醫(yī)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用是不予報(bào)銷的。特別聲明，根據(jù)《國(guó)家安全法》的規(guī)定，目前港澳臺(tái)還屬于境外。

　　2、第三方責(zé)任不報(bào)

　　什么是第三方責(zé)任呢?就是由第三方原因?qū)е虑覒?yīng)第三方負(fù)責(zé)的情況，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用等，醫(yī)保不報(bào)。

　　比如交通事故、打架斗毆等，其產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用由相關(guān)的責(zé)任人來(lái)承擔(dān)，那具體責(zé)任人則由相關(guān)部門/機(jī)構(gòu)來(lái)認(rèn)定，比如交警方、民警方等。如果不是第三方全責(zé)，先由第三方責(zé)任人按規(guī)定予以賠償，剩余部分醫(yī)保按規(guī)定補(bǔ)差。

　　如果不能明確第三方的身份，或者產(chǎn)生第三方逃逸/不承擔(dān)責(zé)任的情況，醫(yī)保基金可先做報(bào)銷處理，再找第三方進(jìn)行追責(zé)。

　　3、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)

　　健康體檢不報(bào)

　　醫(yī)療保險(xiǎn)指的是因疾病/意外風(fēng)險(xiǎn)需就醫(yī)治療，體育健身、健康體檢、還是養(yǎng)生保健，都不屬于治療范疇，因此不報(bào)銷。

　　4、工傷事故不報(bào)

　　在工作中發(fā)生事故，被認(rèn)定為工傷的，由社會(huì)保險(xiǎn)中的工傷保險(xiǎn)予以報(bào)銷，醫(yī)保不再重復(fù)報(bào)銷。

　　5、公共衛(wèi)生服務(wù)不報(bào)

　　什么是公共衛(wèi)生服務(wù)?簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是由一些政府的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向全體居民提供的公益性的服務(wù)，主要是一些預(yù)防/控制疾病的服務(wù)。

　　6、非醫(yī)保目錄不報(bào)

　　很多人都以為醫(yī)保什么都能報(bào)，實(shí)則不然，醫(yī)保保障的是基礎(chǔ)醫(yī)療需求，所以是有一定限制的。

　　比如：除了咱們都知道的“起付線和封頂線”，還有專門設(shè)定了醫(yī)保的三大目錄(①醫(yī)保藥品目錄②醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄③醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄)，只要是在三大目錄以外的藥品、設(shè)施、項(xiàng)目等，醫(yī)保均不報(bào)銷。

　　八類藥品

　　根據(jù)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第1號(hào))，以下藥品不納入《藥品目錄》，醫(yī)保不支付：

　　一、一些主要起滋補(bǔ)作用的藥品;

　　二、含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品;

　　三、保健藥品;

　　四、預(yù)防性疫苗和避孕藥品;

　　五、主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的藥品;

　　六、因被納入診療項(xiàng)目等原因，無(wú)法單獨(dú)收費(fèi)的藥品;

　　七、酒制劑、茶制劑、各種果味制劑，口腔含服劑，口服泡騰劑等;

　　八、其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥規(guī)定的藥品。